临床资料
郑某，男，62岁，大暑发病。主因“左侧肢体不遂伴失语26天。”于2023年10月17日以“中风，脑出血”入院，住院号:G044384。
现病史：郑某，男，62岁，初诊时间：2023年10月17日。主诉：左侧肢体不遂伴失语26天。患者于2023年9月22日凌晨3时许无明显诱因出现失语，当时神清，无头痛头晕、胸闷憋气、二便失禁等症，就诊于天津市第一中心医院，时查颅脑CT示右侧基底节区脑出血，右侧颞叶及左侧基底节区低密度影，考虑软化灶，血压不详，予以甘露醇静滴脱水、降颅压，住院期间出现肺部感染，予舒普深、美罗培南抗感染，经治病情减轻，为进一步治疗收入我病区。刻下症：神昏，精神弱，白天意识朦胧，似睡非睡，呼吸声粗如鼾，喉间痰鸣，偶咳少痰，眠时憋气觉醒交替，SpO2随其波动于86-96%，ESS：14分，AHI：18次/h，失语，持续左侧肢体不遂，无自主活动，腕指活动不能，精细动作不能，查体不配合，胃管通畅，纳食自胃管注入，每次170ml，每日4次，小便调，大便2-3日一行，舌淡，苔白腻罩黄，脉浮弦劲，重按空豁。
既往高血压病史。
个人史：否认过敏史、吸烟史及家族遗传病史。
查体：运动性失语，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴宾斯基征(+)，洼田饮水试验5级。
二、辅助检查：
颅脑CT示右侧基底节区脑出血，右侧颞叶及左侧基底节区低密度影。
三、诊断及依据：
中医诊断：中风病，证型诊断：肺绝证
中医辨证依据:患者平素抑郁恼怒，五志过极，气郁化火，《素问玄机原病式》云“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者”，耗伤阴液，阴不敛阳，肝阳上亢，血气上冲，上扰清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风，喉间痰阻，声如拽锯，属中风肺绝症。
西医诊断：脑出血恢复期，高血压病3级（极高危）
西医诊断依据:
①患者男，67岁，既往高血压病史。
②主因“左侧肢体不遂伴失语26天”入院。
③运动性失语，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴宾斯基征(+)，洼田饮水试验5级。
④辅助检查：颅脑CT示右侧基底节区脑出血，右侧颞叶及左侧基底节区低密度影。
四、干预措施
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，通关利窍。
选穴：内关、人中、三阴交（左）、风池（双）、完骨（双）、翳风（双）、廉泉、金津、玉液点刺、极泉（左）、尺泽（左）、委中（左）。
操作：先针双侧内关0.5-1寸，施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔下斜刺0.5寸，用雀啄法至流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°进针1-1.5寸，用提插之补法使下肢连续抽动3次为度；极泉在腋横纹下1寸，肱二头肌内侧缘向下向内斜刺进针1-1.5寸，用提插泻法，有触电感直达手指，并见手指抽动3次；尺泽直刺1寸，操作手法及量学要求同极泉；委中穴采取仰卧直腿抬高体位取穴，进针1寸，用提插泻法，使下肢抽动3次；金津、玉液点刺放血；再以押手避开颈动脉刺入人迎30mm，见针体随动脉摆动后行捻转补法；逆督脉循行刺入百会及四神聪，以15°夹角平刺10 mm，小幅捻转刺激骨膜。风池、完骨、翳风向喉结进针35mm，出现喉部梗阻感后施捻转补法，诸穴行针不少于1min，留针30 min，每周6d。
五、疗效转归
治疗70余日后，患者呼吸暂停明显改善，出院时患者神清，精神可，呼吸平稳，AHI：3次/h，SpO2：98%，ESS：3分，痰鸣已无，语言较前流利，左上肢可抬离床面15°，左下肢可抬离床面60°，左侧上下肢肌力3级，寐安，二便调，3月后随访未见反复。
临证体会
阻塞性睡眠呼吸暂停，又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，是指患者睡眠过程中由于上呼吸道完全或部分阻塞，反复引起低通气和呼吸暂停的发生，临床表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间睡眠紊乱，有窒息感或憋醒，白昼嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降、行为异常[1]。
OSAHS与卒中关系密切，互为因果。OSAHS由于血气及血流动力学改变、交感神经过度兴奋等机制易诱发卒中，不仅是卒中的独立危险因素，还会加剧脑损伤，增加卒中预后风险，而卒中患者亦常促发和加重OSAHS，其患病率明显高于正常人群，有证据表明，卒中合并OSAHS者多伴心血管病及代谢综合征，神经功能缺损较单纯卒中更严重，康复时间更长，卒中复发及病死率更高，睡眠呼吸障碍已作为卒中一级预防的危险因素[2-3]。目前持续正压气道通气是卒中患者OSAHS干预的一线治疗方法，然其经济成本较高，患者依从性较差，有一定的应用局限性。
OSAHS与中医学中“鼾眠”的临床表现相似，认为痰瘀阻窍为其核心病机，医家方药多主予石菖蒲、郁金、天南星等涤痰开窍论治，针刺多局部取廉泉、风池、天突等为主，目前仍较少将其与卒中相联系，且对卒中并发OSAHS缺乏整体的认识和中医理论的总结。石学敏院士发皇古今医论，融会新知，基于中风肺绝证，提出以“司气海，调神气，启窍闭”辨治卒中合并OSAHS收效甚佳。
1 中风肺绝证的中医文献溯源
中风肺绝证首见于元代刘元素的《素问病机气宜保命集·中风论》，其言“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结，或眼合直视，摇头，口开，手撒，遗溺，痰如拽锯，鼻鼾，皆曰中脏也。”刘氏认为“中腑者多着四肢，中脏者多滞九窍”，因鼻属九窍，故将鼻鼾归为中脏证，治以“调气”为首。至危亦林《世医得效方》则首次将其分类为“口开者，心气闭绝也；遗尿者，肾气闭绝也；手散者，脾气闭绝也；眼合者，肝气闭绝也；鼻鼾者，肺气闭绝也”，首将鼻鼾归为“肺气闭绝”，开后世中风五绝证辨治之先河。现代虽多数医家已注意到卒中与OSAHS相互影响、互为因果的内在联系，而仅将中风合并呼吸暂停视为两个独立症候分别论治[4]。
2 元气亏脱，肺绝痰壅，窍闭神匿
石学敏院士基于古代文献中风肺绝证“元气素虚，腠理疏豁，卫弱失护，风邪犯客”的病因病机认识及“温补元气，救逆挽阳，祛痰化涎”的治则治法，结合现代研究和临床实践，提出卒中合并OSAHS应属本虚标实证，患者元气亏虚，肺气欲脱为本，痰壅气逆，蒙蔽元神为标，遂致窍闭神匿，神不导气，出现意识朦胧，似寐非寐，呼吸气粗如鼾，时有一止，痰如拽锯等关窍闭阻之症。
2.1 元气亏虚，肺绝痰壅为病发之本
石学敏院士同样认为中风患者皆有元气亏虚之内因，人体渐衰而元气渐虚，脏腑功能亦随之渐惫，邪气乘虚而犯，致脏腑气机逆乱，终成口开、手撒、眼合、遗尿、声如鼾的五绝证，其中“声如鼾者肺绝”与卒中合并OSAHS相似，表现为意识朦胧，呼吸气粗如鼾，时有一止，喉间痰鸣如拽锯等特点，“如”字则精准描绘了卒中合并OSAHS患者清醒时仍可闻及喉间鼾鸣，似鼾非鼾，似睡非睡的特点。
2.2 窍闭神匿，神不导气为病机之要
中风后OSAHS作为一个相对独立的喉窍闭阻症候，实为“脑为元神”受损的外在表现。《灵枢·本神》中“神伤则恐惧自失，破䐃脱肉”、“意伤则悗乱，四肢不举”等已明示广义之“神”既可主宰精神、思维、意识等神志功能，亦通过五脏与皮肉脉筋骨五体的内在联系影响肢体功能。《审视瑶函》言：“神之在人也大矣……在舌能言，在鼻能嗅，在耳能听，在目能视”，关窍功能的正常亦赖神之主宰，而“脑窍”亦属于“窍”，中风患者脑窍元神闭塞，口舌咽喉等关窍为之不利，舌咽肌肉运动失调则吞咽障碍、饮水呛咳、舌謇难言，上呼吸道肌肉松弛塌陷致气道阻塞则出现OSAHS。
3 司气海，调神气，启窍闭
3.1 司气海以治本
《灵枢》云：“膻中者，为气之海”，气海位于胸中，为宗气所聚之处，其“出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，石学敏院士认为，宗气不仅有“贯心脉而行气血”之用，更有“走息道而司呼吸”之功，其走息道，贯喉咙，助肺司呼吸，充则呼吸流畅有力，衰则呼吸低微难续，甚则喘脱欲绝。宗气亦主宰肢体运动，《读医随笔》道：“凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”，故今基于宗气“走息道，司呼吸”论治卒中合并OSAHS，在其“贯心脉”降血压的基础上更添一翼，以求宗气主气、主血二用之完备。
《灵枢·海论》言“其腧上在于柱骨之上下，前在于人迎”，气海于人迎穴输注于前，而人迎又为足阳明脉气所发之处，足阳明胃经多气多血，石老认为该穴是调节气海的“运营之输”，有统帅一身气血之用，可治疗吞咽困难、喉痹卒喑诸症[5]。研究表明，针刺人迎穴通过刺激相关神经，促进舌咽肌肉的灵活性和协调性，刺激运动中枢的重建和改善病灶区的缺血状态，促进卒中者喉部梗阻状态的恢复[6]。
3.2 调神气以醒脑
石院士谨守调神之要，取内关、人中、三阴交、百会、四神聪以调神醒脑。内关为手厥阴心包经之络穴，联络手少阳三焦经，又与阴维脉相通，一穴贯三经，为调节三经气血的大穴。阴维与任脉会于颈，故内关可治心痛喉痹、心咳喉梗诸症，为其治疗卒中合并OSAHS提供了理论基础。
人中穴位于督脉，督脉为阳脉之海，《素问·骨空论》言督脉“上额，交巅，入络脑”，其上可升腾阳气以资脑窍，与脑之元神关系密切，下可循经以调咽疾，针刺人中有醒脑开窍、激发督脉、调节神志之功。肾脾肝经于三阴交穴交会，足之三阴皆循行舌咽部，肾经“循喉咙，夹舌本”，脾经“连舌本，散舌下”，肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，故三阴交可一穴通调三经，既补益肝肾以填精充脑髓，又健脾利湿以杜生痰之源，有调节情志、缓解失眠、改善肢体功能及脑血流量的作用[7-8]，于OSAHS本虚标实之病机颇为合拍，对喉痹起上病下治之用，其功可谓大矣。
《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，百会、四神聪所在之“盖”为髓海转输之处，故可调节髓海，又因头为诸阳之会，巅顶位于人体最高处，禀阳气之至隆，“阳脉之海”的督脉亦“从巅入络脑”，故二穴有充溢脑髓、充养阳气之功。其又可通过“气街”调治脑窍，加强了脑髓及诸窍与经络的横向联系。
3.3 启窍闭以治标
石学敏院士总结多年临床经验，基于“醒脑开窍”法进一步提出“通关利窍”法治疗中风后吞咽障碍收效甚良，本着“异病同治”的原则，移用此法于卒中后OSAHS亦疗效确切。
《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结》言“少阳主枢”，少阳主持营卫气血津液的运行敷布和脏腑的正常活动，少阳升发之气率诸经气血上滋脑髓及诸窍，又向外输泄气血以濡养肢体，故中风治从少阳有通利三焦、疏瀹气机、充溢脑髓之效[9]。风池为祛风要穴，胆经于此与阳维脉相交，既与“循喉咙之后”的足厥阴肝经相表里，又对咽喉疾患起近治之用。翳风为手少阳三焦经穴，《针灸大成》载其治“不能言”，对咽喉、口、耳等窍疾有通关利窍之用。足少阳于完骨穴与足太阳交会，此穴调阳气、祛风热、宁神志，针刺三穴可提高颈内动脉和椎基底动脉血流速度，刺激吞咽中枢和脑内运动神经细胞，恢复脑干的传导和反射功能[10]。
参考文献：
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- 杨洁,石学敏.石学敏院士治疗中风后吞咽障碍学术经验介绍[J].针灸临床杂志,2018(01):67-69.
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