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摘要 本例患者为老年男性，2天前突然出现右侧肢体不遂伴语言不利、小便失禁，糖尿病病史。患者因年老肾气虚衰，命门火衰，不能鼓舞膀胱之气化，或中风后中气不足，膀胱传送无力，导致小便排出障碍；西医诊断为卒中后排尿障碍。中医治疗以益肾固摄为治则进行针刺干预，取穴：肾俞、膀胱俞、关元、中极、百会、三阴交，分别施以相应针刺手法，留针20分钟，期间行手法1次，以加强针刺刺激量。经治疗18天诸症改善出院。本案例具有发病急，病程短，愈后较好的特点，对于临床上卒中后排尿困难的诊治极具指导性意义。
关键词 石学敏；针刺；卒中；排尿障碍；尿失禁；
引 言
卒中后排尿障碍为卒中后较普遍的并发症，由于脑血管病引起的尿失禁在急性期发生率为24 ~42%，其随着病程的延长减少，1年后降为 20%[1]。卒中后排尿障碍如不及时治疗，严重影响患者的生活质量与肢体康复的进行。其病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、年老体虚等，病机不外膀胱气化功能失司，病位在膀胱，与肺、脾、肝、肾密切相关。一般本病多因患者年老体衰，肾气不足，气化失司导致。
临床资料
一、病例介绍
患者龙某，男，77岁。因“右侧肢体不遂伴语言不利、小便失禁2天”于2010年6月27日就诊。
现病史：患者于2010年6月26日上午9时许，无明显诱因突然出现持续右侧肢体无力，当时神清，无头疼头晕、胸闷憋气等症状，下午5:40许就诊于天津某医院，查颅脑CT示未见出血，予抗血小板聚集、改善脑代谢治疗，静脉滴注奥扎格雷钠注射液、小牛血去蛋白提取物注射液，经治病情渐进性加重，下午前突然小便不通，少腹膨胀，伴咳嗽气急。经按摩、针刺无效，某院准备行导尿时许就诊于我院急诊。
刻下症：神清，精神可，右口喎，语言不利，右侧肢体活动不利，感觉减弱，纳好，寐安，小便失禁，大便调。
查体：右侧鼻唇沟变浅，右口角歪斜，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧指鼻试验、轮替试验不稳，双侧巴氏征（+）。听诊心脏正常，双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，触诊肝脾未触及，腹软无抵抗，膀胱区轻度压痛。舌淡红，苔少，脉弦细。
既往史：否认慢性病病史，此次发病发现血糖升高，未系统治疗。
二、辅助检查
颅脑MRI：脑干、两基底节、丘脑区多发软化灶；脑白质脱髓鞘斑并脑萎缩；
糖化血红蛋白6.2%；
纤维蛋白原5.42g/L；
D-二聚体定量610.05ng/ml（FEU）
肾功能：尿素8.04mmol/L，肌酐100.2umol/L。
。三、中西医诊断与诊断依据
西医诊断：1.脑梗死；2.排尿障碍 尿失禁
西医诊断依据：
- 患者以“右侧肢体不遂伴语言不利、小便失禁2天”为主诉；
- 查体：腹软无抵抗，膀胱区轻度压痛；
中医诊断：1. 中风病：阴虚风动证
2.遗尿 证型：肾虚不固
中医辨病辨证依据：患者老肾气虚衰，命门火衰，不能鼓舞膀胱之气化，或中风后中气不足，膀胱传送无力，导致小便排出障碍。
四、干预措施
治则：醒脑开窍 滋补肝肾 益肾固摄
选穴：内关、水沟、三阴交、肾俞、膀胱俞、关元、中极、百会
操作：先刺双侧内关，直刺0.5~1寸，采用提插捻转结合泻法，施手法1分钟；继刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，采用雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度。再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，针灸刺到原三阴交穴的位置上，进针0.5~1寸，采用提插补法，针感到足趾，下肢出血不能自控的运动，以患肢抽动3次为度。肾俞、膀胱俞，直刺1~1.5寸，施捻转补法1分钟；关元、中极，直刺1~1.5寸，施呼吸补法1分钟，令酸胀感放射至前阴，可针后加灸；百会，斜刺0.5寸，施捻转补法1分钟，上穴针后，留针20分钟，期间行手法1次，要求出现相应针感，以加强针刺刺激量。
五、疗效转归
经治疗第8天后患者腹部疼痛明显减轻，24小时入量3510ml，出量3150ml。第11天，患者精神可，呼吸平稳，语言不利，右侧肢体不遂，纳可，寐安，二便调。第18天出院，患者精神可，呼吸平稳，语言不利，右侧肢体不遂，纳可，寐安，二便调。
临证体会
卒中后排尿障碍为卒中后较普遍的并发症，由于脑血管病引起的尿失禁在急性期发生率为24 ~42%，其随着病程的延长减少，1年后降为 20%[1]。脑卒中后排尿障碍临床常表现为不同程度的尿失禁、尿急、尿频等，卒中后排尿障碍如不及时治疗，严重影响患者的生活质量与肢体康复的进行。其病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、年老体虚等，病机不外膀胱气化功能失司，病位在膀胱，与肺、脾、肝、肾密切相关。一般本病多因患者年老体衰，肾气不足，气化失司导致。
中医学对本病早有记载，如《素问 宣明五气论》：“膀胱不约为遗尿”，“肝所生病者遗尿”。以后，《诸病源候论》对此又进行了较详细的阐述：“遗尿者，此由膀胱虚冷不能约水故也。膀胱为足太阳，肾为足太阴，二经为表里。肾主水，肾气不通于阴，小便者水液会余也，膀胱为津液之腑，脏既虚冷阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也”。明张仲景明确指出：“日睡中遗阴者，此下元虚寒，所以不固”。
石学敏教授认为：本病的发生多于脾、肾、膀胱的功能失调有关，在八纲辨证多属虚寒性病变。故在治疗中提出温补脾肾、益气固摄的原则。在针刺手法上掌握以“温补”为主，根据“任为阴脉之海，总任一身之阴”的理论，主要选用任脉和三阴经的穴位，以补元气、培肾气、益脾气，使三焦气化通调膀胱功能恢复，以达到控制尿液，约束有权的效果。
参考文献
[1]方定华,陈晓梅,李漪,等.脑血管病临床康复[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2001:115
（卞金玲 李澎 陈光）
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