摘要  患者主因复视、行走左偏入院，西医确诊为脑干梗死、复视，中医诊断为视歧。经西医予抗血小板、调脂、改善脑循环等对症治疗后未见明显好转，故求治于我院。石学敏院士以“醒脑开窍”针刺法配合局部取穴治疗14天后患者复视消失，走路不偏，极大改善了患者的生活质量。

　　关键词  石学敏；“醒脑开窍”针刺法；复视 

　　引  言

　　复视可见于延髓背外侧综合征、基底动脉综合征、脑桥下部内侧综合征及蛛网膜下腔出血等脑血管病^[1]，其是中风后常见的并发症之一，中风后复视的发病机制多为脑干损伤引起支配眼的视神经核、视神经以及支配眼球运动的眼肌功能受损所致，因其病变损伤的部位不同可将眼肌麻痹导致的复视分为周围性、核性、核间性眼肌麻痹，又可依据遮住一侧眼后复视是否消失，而将复视分为单眼复视和双眼复视，临床中以双眼复视较为常见^[2]。现代医学治疗眼肌麻痹导致的复视通常采用神经营养、改善循环、激素冲击、手术等手段，对于卒中后眼肌麻痹而导致复视的患者，缺少针对性的治疗方法。

　　临床资料

　　一、病例介绍

　　王某，男，65岁，退休，入院日期：2019年5月4日，住院号：G80430

　　主诉：视物重影伴行走偏左偏10天

　　现病史：患者10天前无明显诱因出现视物重影伴行走左边，发病时神清，无头晕，头痛及胸闷、憋气、胸痛、发热等其他症状，就诊于当地医院急诊，查颅脑MRI示：脑干急性梗死灶，头CT示：未见出血（阅片见），诊断为急性脑干梗死，予抗血小板、调脂、降压、降糖及改善脑循环等治疗后病情平稳，但复视及步行左偏改善不明显，现为进一步康复治疗收入本院。

　　刻下症：患者神清，精神可，时有头晕，视物成双，左下视时明显，四肢有力，步行左偏，纳可，寐安，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　既往史：糖尿病史20年；高血压病史15年。

　　家族史：否认家族史。

　　查体：血压138/82mmHg，心率85次/分，律齐，神志清楚，认知正常，言语清晰，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼位无明显偏斜，垂直分离性复视，以左下为著，虚实像间距约12cm，无旋转复视及眼震，代偿头位，遮盖右眼时复视消失，视近物及远物复视像无明显变化，颈软无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，胸廓对称，两肺呼吸音清，心音有力律整，腹软，肝脾未及，四肢肌力可，生理反射存在，病理反射未引出，舌质红，苔黄，脉细数。

　　二、辅助检查

　　颅脑MR示：脑干急性梗死灶；

　　三、中西医诊断与诊断依据

　　西医诊断：脑干梗死、高血压病、糖尿病

　　西医诊断依据：

　　患者以“视物重影伴行走偏左偏10天”为主诉；

　　查体：垂直分离性复视，以左下为著，虚实像间距约12cm，无旋转复视及眼震，代偿头位，生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：颅脑MR示：脑干梗死灶；

　　既往史：高血压肌糖尿病史；

　　中医诊断：中风、视歧

　　证型：阴虚风动

　　中医辨病辨证依据：患者阴血亏虚，阳亢火旺，《临证指南医案》云“肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木,内风暗袭”则导致火风上扰清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风。

　　四、干预措施

　　针刺治则：醒脑开窍，滋补肝肾，滋阴息风，疏通经络。

　　针刺选穴：内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）、风池（双侧）、光明（双侧）、睛明（左侧）、承泣（左侧）、太阳（左侧）、球后（左侧）。

　　操作：双侧内关，直刺0.5-1寸，捻转提插结合泻法，施手法l分钟；人中向鼻中隔方向斜刺，进针0.5寸，施雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1-1.5寸，提插补法，使患侧下肢抽动三次为度；光明穴直刺0.5-1寸，施提插捻转补法,令局部有胀感，施术1 min；风池穴，针尖向对侧内眼角方向，直刺1-1.5寸，施小幅度高频率捻转补法，令局部有胀感,施术1-2 min；睛明取穴时嘱患者闭目，左手将眼球推向外侧固定，针沿眶边缘缓缓刺入0.3-0.5 寸，不做手法；承泣穴刺入0.5寸，球后穴刺入1寸，两穴均不施提插捻转手法；太阳穴直刺0.5-1寸，施捻转平补平泻针法，令局部有酸胀感。

　　五、疗效转归

　　经过3天针刺治疗后患者自觉复视像距离缩短、代偿头位减轻，头晕症状好转。11天后患者复视消失、步行左偏消失，治疗14天后出院，随访1个月复视无复发。

　　临证体会

　　中风后复视是脑血管病常见的并发症之一。主要因脑干损伤或颅神经受累，致眼肌功能障碍而发病。本病属于祖国医学“视歧”、“风牵偏视”、“目偏视”的范畴。视歧，证名，是指视一物为二物的证候。出自《灵枢大惑论》，又叫视一为二证。《灵枢大惑论》提到：“邪其精，其精中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”《诸病源候论》记载：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”说明汇聚于目中的精气，均可由于受到风、痰、热等邪气入侵，而失去协调作用，最终精气散乱、约束失权而致。且一旦人体五脏六腑正气虚弱，外邪夹风乘虚而入，引邪上行至头面部，侵入眼带，就可以导致眼球运动受限，视一为二。对于中风后复视目前尚无特效疗法，针刺对其有一定疗效。大量研究表明，针刺能够提高神经系统兴奋性，加强肌肉收缩，帮助受损神经重新建立对肌肉的支配功能，同时针刺使麻痹肌肉被动收缩，可以促进肌肉的血液循环和代谢^［3］。

　　本案是以复视为首发症状的脑梗死，经神经定位诊断考虑主要为滑车神经受损引起眼肌麻痹。主因患者素体肝肾阴虚，肝风内动，风痰阻络致髓海空虚发为中风，精血不能上濡头目清窍，则目不明，病位主要在脑府、肝、肾，治宜醒脑开窍、补益肝肾、滋阴息风、疏通经络。人中正居督脉，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”，督脉为阳脉之海，主一身之阳，又于任脉、冲脉同起于胞宫，可见它与脑和其他脏腑有着密切联系，故雀啄人中可开窍启闭，醒元神，调脏腑，《灵枢·本神》曰：“心藏神，脉舍神”，内关为心包经之络穴，可宁心、调血、安神，《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生”，三阴交为足三阴经交会穴，对肝、脾、肾均有调节作用，三脏功能得调，脑髓化生有源，风池穴亦为少阳经穴，可补髓养血、通利眼窍，光明穴为足少阳胆经络穴，且足少阳经“起目锐眦”，“至锐眦后”，经脉所过，主治所及，同时，光明穴又是治疗眼疾的要穴；配合睛明、承泣、太阳、球后之眼周穴位可疏通眼周局部气血。诸穴合用，相得益彰，使清窍得开，虚风得平，目疾得复。

　　参考文献

　　[1]周萍,石学敏.醒脑开窍结合局部取穴治疗中风后复视33例[J].山东中医杂志, 2011, 30(6):2.

　　[2]李彬. 80例以复视为首发症状的眼外肌麻痹病因分析[J].临床眼科杂志, 2014, 000(002):165-168.

　　[3]占小燕.针刺治疗眼肌麻痹疗效和安全的系统评价[D].北京中医药大学, 2016.