摘要 患者主因吞咽困难，声音嘶哑一年半入院，确诊为运动神经元病，进行性延髓麻痹，中医诊断为喑痱。服用力鲁唑等药物，未见明显好转。石学敏院士结合现代医学理论确立“通关利窍”的针刺方法，规范手法量学要求，治疗一个月后患者可简单对话，有效改善了进行性延髓麻痹患者的体征，改善其生活质量。
关键词 石学敏 “通关利窍”针刺法；进行性延髓麻痹
引 言
进行性延髓麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽困难、构音不清及面肌和咀嚼肌的无力。是一种进行性延髓麻痹。其中肌萎缩侧索硬化症发病快，病情重，可致患者瘫痪甚至危及生命。可致患者呼吸吞咽困难、呛咳、发音不清，严重影响患者生活质量，且常因并发吸入性肺炎、窒息等而危及生命。病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核，本病目前尚无有效的治疗方法。
临床资料
一、病例介绍
段××，女，67岁，干部，入院日期：2005年1月4日，住院号：F07743
主诉：吞咽困难，声音嘶哑一年半。
现病史：患者一年半前进餐时不慎堵塞气道，后自觉发音嘶哑，经同仁医院耳鼻喉科检查，诊为声带肥厚，一年来自觉舌体运动不灵活，麻木感，饮水咳呛，吞咽困难，发音不清，咳痰不利，就诊于贵阳中山大学医院及北京宣武医院，查头MR示：双侧大脑半球多发腔隙灶，脑干（-），确诊为运动神经元病，进行性延髓麻痹，服用力鲁唑等药物，未见明显好转，今收入我科治疗。
刻下症：吞咽困难，发音不清，咳痰不利，饮水咳呛，无四肢运动障碍及感觉异常。舌肌萎缩，可见肌束震颤，舌体僵直，伸缩困难，质暗淡，呈地图样，苔白腻，脉沉。
既往史：高血压病史30年。
家族史：否认家族史。
查体：血压130/80 mmHg，心率70次/分，神清合作，颈软，双侧颈内动脉搏动对称，胸廓对称，两肺呼吸音粗，心音有力律整，腹软，肝脾未及，四肢活动可，饮水咳呛，吞咽困难，语言含混不清，双瞳孔等大等圆，光反射存在，眼球运动灵活，咽反射减弱，软腭反射存在，生理反射存在，病理反射未引出，舌肌萎缩，可见肌束震颤，舌体僵直，伸缩困难，质暗淡，呈地图样，苔白腻，脉沉。
二、辅助检查
颅脑MR示：双侧大脑半球多发腔隙灶，脑干（-）。
三、中西医诊断与诊断依据
西医诊断：进行性延髓麻痹
高血压病
西医诊断依据：
- 患者以“吞咽困难，声音嘶哑一年半”为主诉；
- 查体：生理反射存在，病理反射未引出，舌肌萎缩，可见肌束震颤，舌体僵直，伸缩困难；
- MR示：双侧大脑半球多发腔隙灶，脑干（-）；
- 既往史：高血压病史30年。
中医诊断：喑痱 证型：肝肾阴虚证
中医辨病辨证依据：患者年近花甲，肝肾阴虚，无以滋荣肝木，加之久病，肾水渐亏，气血生化无源，筋脉失养，机关不利，窍络闭塞，故见语言不利，咳呛诸症。
四、干预措施
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，利咽通痹。
针刺选穴：内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉、金津、玉液、咽后壁点刺
操作：先针双侧内关，进针1寸，施捻转提插复式泻法，施术1分钟；继则人中，进针5分，采用雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤成45度角，进针1～1.5寸，用提插之补法，风池、完骨针向结喉，针2～2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法, 施手法1分钟；翳风向咽喉方向缓慢进针2.5～3寸，手法同风池。金津、玉液、咽后壁点刺放血。廉泉在舌骨体上缘取穴，针向咽部，进针2～3寸，以咽部酸胀感为度。配合眼部、唇部、面部颊肌排刺。每日针刺2次。
五、疗效转归
经过2次针灸治疗后患者自觉吞咽较前好转，7天后舌体活动较前灵活，吞咽困难明显减轻，150ml液体可一次喝完，无呛咳，每餐进食量增加，15天后语声较前洪亮，治疗一个月后可简单对话，好转出院。随访一年，疗效巩固。
临证体会
进行性延髓麻痹是运动神经元病，临床较为少见，目前国内外尚无特效治疗方法。一般起病隐匿，以延髓麻痹为首发症状，主要表现为进行性发音不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。舌肌明显萎缩，并有肌束颤动，唇肌、咽喉肌萎缩，咽发射消失。可引发吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息等并发症，严重影响患者生存质量。针刺在改善进行性延髓麻痹的症状、延缓其病情发展、改善患者生活质量疗效显著。
本病当属中医“喑痱”的范畴，多因下元虚衰、阴阳两亏、虚阳上浮、痰浊随之上泛、堵塞窍道。本案患者中老年女性，年过半百，阴气自半，肝肾亏虚，气血不达于咽喉，咽喉失于濡养，故咽喉不利，构音困难。
石学敏院士以内关、人中、三阴交为醒脑开窍主穴，可醒神导气，疏通经络。风池、完骨、翳风为治疗吞咽障碍的经验效穴，根据历代医家强调的气至病所、气至而有效、病重宜深刺原则，此三穴针刺深度打破一般常规，针刺向咽喉部，三穴合用可疏通局部经气、通利关窍[1]。《针灸聚英》言：“风池主大风中风，气塞涎上不语，昏危”，吞咽障碍故涎液不得咽而上涌，即言风池可治疗吞咽障碍。风池穴周围有椎动脉，椎基底动脉入颅形成 Willis 环的过程中，逐渐分出分支动脉供应舌咽神经、面神经、舌下神经核，对于核性损伤的真性延髓麻痹得以治疗[2]。且风池穴通过 C1-4 神经节与颈髓、延髓前角神经元发生联系。针刺风池穴可以激发副神经及舌咽神经、面神经、舌下神经功能，并且可以改善椎-基底动脉系统的血供。完骨为足少阳胆经之穴，挟咽，与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里。完骨位于舌咽、迷走、副、舌下神经支配区域，针刺可直接刺激舌咽神经、迷走神经和舌下神经，并将冲动上传至上运动神经元。翳风属于局部取穴，可开气郁之闭。翳风穴周围分布有舌咽、舌下、迷走等神经，针刺可通过刺激，兴奋感觉纤维信号，并上传至大脑。有研究表明，针刺翳风等局部穴位可提高喉部上抬幅度，使闭合更加完全，有效改善误吸的情况。[1]廉泉穴位于任脉上，《铜人腧穴针灸图经》指出廉泉治疗“口噤，舌根急缩，下食难”。廉泉正当舌本之处，具有通咽利舌之功。廉泉穴位于甲状软骨与舌骨之间，周围多由迷走神经、吞咽神经及其分支支配，针刺既可直接刺激吞咽肌群，又可刺激迷走神经的分支如喉上神经、喉返神经、舌咽神经等神经末梢，间接诱发其周围肌肉群的运动，增强脑干吞咽反射的兴奋性，从而调节吞咽运动的兴奋性[3]。金津、玉液两穴在舌系带两旁，其下有舌下静脉、舌下神经、舌神经，点刺这两穴放血可刺激神经，改善局部血液循环，改善舌肌运动能力。咽后壁点刺属于局部刺激，促使咽反射建立。《素问·针解篇》记载：“菀陈则除之者，出恶血也”，《素问·血气形志篇》载：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”，故金津、玉液及咽后壁点刺以出恶血、利机关、调整气血运行，疏通舌底经络，促使恢复舌肌运动。本案提示针灸可以有效地改善进行性麻痹患者的症状体征、减轻患者痛苦，改善其生活品质。
参考文献
[1] 锁冬梅,韩景献,于涛,等. 针刺对脑卒中后慢性吞咽障碍咽期作用观察［J］.山西中医.2008,24(5):33-34．
[2] 陈明星,程为平.从解剖学角度浅析风池穴的临床应用 [J].中医药导报,2017,23(01): 84-86.
[3] 杨鸽.电针任督脉经穴对脑干吞咽反射兴奋性的调节作用研究[D].广州中医药大学,2016
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